עו”ד עורך דין ביטוח סיעודי – שטרייכמן גלפנד ושות’ משרד עורכי דין

אנשי הסיעוד והסבל שהם נאלצים לעבור

מאת : שטרייכמן עורכי דין בבאר שבע

הזקוקים לסיעוד נאלצים לעבור סבל רב טרם יממשו את זכויותיהם החוקיות דרך ביטוח לאומי או מפוליסות הביטוח המשלים והפרטי עבורן שילמו תקופה ארוכה בנאמנות.
וזאת, למרות קיומו של חוק סיעוד ממלכתי הנחקק בשנת 1988 במטרה לסייע ולהקל על המשפחה לטפל בקשישים, לאפשר לקשישים לחיות במקומם הטבעי באמצעות קבלת עזרה לא בדמות
סיוע כספי, אלא ע"י הענקת שירותים סיעודיים כגון טיפול אישי, הסעה, עזרה במשק בית ועוד.

 

מי זכאי לסיעוד מביטוח לאומי?

ע"פ החוק, 5 תנאים יקבעו את הזכאות של מבוטח לגמלת סיעוד והם:

  1. האם המבוטח הוא תושב ישראל והגיע לגיל פרישה?
  2. האם המבוטח עומד במבחן ההכנסה?
  3. האם המבוטח גר בביתו ולא במוסד סיעודי?
  4. האם המבוטח מקבל קצבאות וגמלות נוספות מן הביטוח הלאומי או מגורם אחר?
  5. האם המבוטח זקוק לעזרה מן הזולת בביצוע פעולות יומיומיות?

 

באם המבוטח נמצא עומד בכל התנאים, איש מקצוע יגיע לביתו ויאבחן את מידת התלות שלו בסיוע מן הזולת ומידת ההשגחה לה הוא נדרש. על פי הבדיקה ייקבע באם הוא זכאי לגמלת הסיעוד, מה רמת גמלת הסיעוד ולכמה זמן הוא זכאי לאותו סיעוד –  
כשבסופו של דבר, אלו משתקללות לשעות סיעוד בפועל
.

 

לא פעם, יודיע ביטוח לאומי למבוטח כי תביעתו נדחתה ואזי ניתן יהיה לערער על החלטה זו בבית דין לעבודה תוך 6 חודשים מקבלת ההודעה. כמו כן, הליך הזכאות עצמו יכול להתארך כחודש וחצי, כאשר במהלך תקופה זו רשאי המבוטח לקבל שירותי טרום סיעוד ללא תשלום.

 

מי זכאי לגמלת סיעוד ע"פ פוליסות הסיעוד?

הקריטריונים למימוש זכויות המבוטח בפוליסה סיעודית תלויים ברובם במבחני התפקוד שנערכים על ידי רופאים מטעם חברות הביטוח (ביטוח משלים של קופ"ח או ביטוחים פרטיים) בדומה למבחני ביטוח לאומי.
מבחנים הקרויים
(ADL - Activities of Daily Living) אשר תפקידם לבחון פגיעה ביכולת התפקודית היומיומית של המבוטח.

 

ברוב הפוליסות קבוע כי מבוטח יהיה זכאי לכספים המגיעים לו באם הוכחה פגיעה משמעותית  בתפקוד המתבטא באיבוד מעל 50% מכושר הביצוע של שלוש פעולות יומיומיות מתוך רשימה של 6.
כלומר, המבחן בודק באיזו מידה מסוגל המבוטח לבצע פעולות אלו ללא עזרה מזולת. הפעולות הן
:

 

  1. ללבוש ולפשוט בגדים
  2. לשבת/לקום/לשכב
  3. להתרחץ
  4. שליטה על סוגרים
  5. ללכת
  6. לאכול/לשתות/ ליטול תרופות בגפו

 

או לחילופין, המבוטח יכול להיות מוגדר כ"תשוש נפש" עם ירידה בקוגניציה אשר זקוק להשגחה מתמדת בכדי שלא יפגע בעצמו.

 

הגדרות אלו של תפקוד יומיומי יכולות להיות סובייקטיביות עד מאד, רופא אחד יכול לקבוע כי למבוטח יש קושי קל בלהתלבש ואחר יראה את אותו המקרה כתפקוד לקוי עד מאד.
על כן, חברות הביטוח מנצלות את הסמנטיקה לעיתים קרובות למדי ודוחות בקשות למימוש זכויות המבוטח על הסף, זאת גם במקרים בהם רופא ביטוח לאומי קבע אחרת
.

 

ברוב הפעמים, ניתן יהיה להתווכח האם המבוטח אכן פגוע מתחת או מעל ל-50% מכושר התפקוד היומי שלו, וכן אודות ההגדרות שהובילו להגדרת אי תשישות נפש.
אלו המקרים בהם רק פנייה לבית המשפט תסייע למבוטח לממש את זכויותיו
.
ולכן, חשיבותו של עורך דיןמומחה בתחום במקרים מעין אלו הינה קריטית ומהווה את ההבדל בין מימוש הזכויות להסתפקות בדחיית בקשה מאת הביטוח הלאומי או חברת הביטוח.

 

מעוניינים לקבוע פגישה עם עורך דין ביטוח סיעודי ?

 

שטרייכמן גלפנד ושות’ משרד עורכי דין דין בבאר שבע יישמח לסייע בכל סוגיה משפטית מול ביטוח לאומי ו/או מול חברות הביטוח לצורך מימוש זכויותיכם

 


לייעוץ לחצו כאן