מאמר סיעוד ואוטיזם - מאת שטרייכמן גלפנד משרד עורכי דין

כאשר אנו שומעים את המילה סיעוד המחשבה הראשונה שחולפת בראשנו היא על אדם מבוגר או אדם חולה, אך, לצערנו, גם ילדים יכולים להיות במצב סיעודי וזאת בשל היותם מאובחנים על הרצף האוטיסטי.

המונח הספקטרום האוטיסטי / הרצף משקף את העובדה שלמרות שלאנשים על הרצף האוטיסטי יש מכלול קשיים בתחומי תקשורת, חברות, דמיון או גמישות המחשבה, כל אחד מהם נמצא במקום אחר על הרצף ולכן אין שני אנשים עם אוטיזם זהים זה לזה. ישנם אנשים על הספקטרום האוטיסטי שיהיו מסוגלים לחיות חיים עצמאיים, בעוד שאחרים תמיד יהיו זקוקים לסיוע ותמיכה.

אותם ילדים אשר זקוקים לסיוע והתמיכה, אשר מבוטחים בפוליסה סיעודית אם דרך קופת החולים ואם בפוליסה פרטית, זכאים לקבל מחברת הביטוח תגמולי סיעוד מכוח הפוליסה בשל מצבם. ובמה דברים אמורים?

חברות הביטוח מגדירות אדם סיעודי כאדם אשר לא יכול לבצע לבדו, או שנזקק לעזרה בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות. השגרתיות היומיומיות הפעילויות 6 - A.D.L Activities of Daily Living-: לשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וניידות. אך חשוב לדעת שגם אדם תשוש נפש יחשב כאדם סיעודי.

חברת הביטוח בבואה לבחון האם אדם זקוק לתגמולי סיעוד מכוח הפוליסה בעצם מבצעת הערכה תפקודית על ידי רופא מומחה בתחום הסיעוד, שמטרתה לבחון האם אדם עומד בדרישות הפוליסה ועונה על ההגדרה של מקרה הביטוח.

 בכדי שילד המאובחן על הרצף, אף אם הוא מוגדר בתפקוד גבוה, יהיה זכאי לקבל תגמולים מכוח הפוליסה הסיעודית, עליו לעמוד באחד משני קריטריונים:

1. או שהינו סובל מליקוי תפקודי, כלומר הילד המאובחן מתקשה מאוד, או לחלוטין, בשלוש לפחות מתוך שש, מיומנויות של היום יום, כגון: להתלבש, להתפשט, להתרחץ, להתנייד, לאכול ולא מסוגל לשלוט על הסוגרים. ולכן, אותו ילד נזקק לעזרה משמעותית, ובעצם נחשב סיעודי.

במידה והילד אינו עומד בקריטריון הנ"ל, ניתן לטעון שהילד המאובחן על הרצף האוטיסטי עומד בקריטריון השני:

2. "תשוש נפש"- תשוש נפש הינה כביכול הגדרה שמתאימה לאנשים דמנטיים, כגון הסובלים מאלצהיימר וכיו"ב. ולכאורה הגדרה זו, פחות מתאימה לילד, ובמיוחד כה רך בשנים. אולם, מסתבר ובצדק, כי פעמים רבות ילד, הנמצא על הספקטרום האוטיסטי, יכול להיחשב ל"תשוש נפש", שכן עקב הליקוי הנובע מהאוטיזם, הינו מסוכן לעצמו ואינו יכול להסתדר לבדו, נדרש להשגחה צמודה ועזרה מתמדת ועל כן ייחשב סיעודי.

הדרך הנוספת, בה ניתן לזכות בסיוע, הינה כמובן דרך המוסד לביטוח הלאומי. סיוע דרך המוסד לביטוח הלאומי, עשוי להגיע לסכום בסך של 2,500 ₪ וזאת, אף אם הילד שמוגדר אוטיסט, עצמאי. כמו כן, היה והילד מוגדר כנכה, קרי תלותי, הינו עשוי לקבל תוספת קצבה של קרוב ל 2,000 ₪. כך שסה"כ עשוי הסיוע, שכה נדרש למתמודדים עם הנטל העצום, להגיע לסכום בסך של כ-4,500 ₪. וזאת, בנוסף לאמור לעיל.

ובכן ולסיכום, היה וילדכם אובחן על הרצף האוטיסטי, גם אם בתפקוד גבוה, יכול להיות שתימצאו זכאים לקבל תגמולי ביטוח סיעודי מכוח הפוליסה דרך קופת החולים או פוליסה פרטית אחרת אשר ברשותכם.

למשרדנו שטרייכמן גלפנד עורכי דין, כל האמצעים והמשאבים לסייע בידיכם, להגיע בדיוק אל מטרה זו, של השגת פיצוי ראוי, המגיע לילדכם ולכם מכוח הפוליסה.