עו”ד קשיש סיעודי, אדם מבוגר סיעודי, סיעודי, פוליסת סיעוד

מלחמות הקשישים הסיעודיים נגד חברות הביטוח האימתניות בע"מ

מלחמות הקשישים הסיעודיים נגד חברות הביטוח האימתניות בע"מ

מאת : שטרייכמן גלפנד משרד עורכי דין

אין אדם כמעט, שאינו חושש מיום הפקודה שאזי, עלול הינו להפוך חלילה לסיעודי. המשמעות של הפיכת אדם לסיעודי וזאת, מעבר לסבל האישי שחווים החולה ומשפחתו. הדבר בא לידי ביטוי, בתלות מוחלטת, או כמעט מוחלטת, בעזרתם של אנשים אחרים, קרי צדדי ג', משפחה, קרובים מדרגה ראשונה. ולא אחת, אף מטפלים מקצועיים יותר או פחות, אשר תפקידם, לדאוג לרווחתו של האדם הסיעודי, להקל על סבלו ולשקמו כמה שניתן.

עם זאת ומאחר, שאנו משרד של משפטנים ועו"ד, ננסה במאמר זה ובדומה לקודמיו לנתח נקודה זו של הפיכת אדם לסיעודי, מבחינת הזכויות המגיעות לו ולבני ביתו הקרובים. וזאת, על פי החוק והדין באופן כולל. שכן, לזכויותיו אלה של אדם סיעודי, משמעות אדירה בכל הנוגע לאיכות חייו ובני משפחתו, לבריאותם ולהצלתם מקריסה כלכלית של ממש (!) בנוסף, נשים דגש במאמר זה, על המלחמות אשר אנו נתקלים בהן חדשות לבקרים, לפיהן אנשים במצב סיעודי המצויים בשעתם השחורה ביותר, מנסים להילחם בחברות הביטוח האימתניות. וזאת כאשר, הראשונים מראש מצויים בנקודה חלשה, הן מבחינת בריאותם הפיזית וכלה בזו הנפשית. כך, שמטבע הדברים הנ"ל, הרי שלאותו אדם חלש, אין כמעט סיכוי להתמודד עם חברות הביטוח המיומנות ולעתים חסרות הרחמים. שכן, מה לו לאדם בשעתו הכה קשה, עם לא מעט חסד. ושלא לומר, קבלת זכיותיו שמגיעות לו לפי חוק ולפי כל אמת מוסר שהיא.

דוד נגד גוליית

כולנו מכירים את הסיפור המפורסם בו דוד בעל ממדיי הגוף הקטנים, ניצח את גוליית הענק והנורא כנגד כל הסיכויים, קרי הטוב שמנצח את הרע והצדק אשר יוצא לאור.

אולם ולמרבה הצער במציאות של שנות ה-2000, או בשנת 2018 לפחות ובכל הקשור לדוד בדמותם של הקשישים הסיעודיים, למול גוליית בדמותן של חברות הביטוח האימתניות. התוצאות, לא אחת לטובת היריב החזק ולא להיפך. אולם וכל זאת מתרחש, לא אחת כאשר אותם אנשים שהגיעו למצב סיעודי, בתוך כל הקלחת של המשבר, עם מצבם הרפואי וההתמודדות מול חברת הביטוח, אינם מודעים לזכויותיהם. ואת אלה והשגתן של אותן זכויות, הינם יכולים לקבל באמצעות פניה למשרד עו"ד, המתמחה בתחום הביטוח והנזיקין. שאזי, המלחמה כבר הופכת להיות אומנם ועדיין למול גוליית, אך הפעם ניצבת מולו קבוצה של עו"ד, היודעת בדיוק כיצד להתמודד עם אותו ענק, המתנהג לעתים כבריון. שכן, בעורכי הדין המומחים בתחום, קשה הרבה יותר להתל.

דוגמאות מהפסיקה

באשר לאותן מלחמות בין דוד לגוליית, בין קשישים סיעודיים לחברות הביטוח. להלן 2 דוגמאות לסיפורים שכאלה מהפסיקה, סיפוריהם של אותם קשישים, הינם מטבע הדברים קשים ביותר, אולם בשני המקרים לא ויתרו התובעים לחברות הביטוח והגישו כתבי תביעה. האם התובעים גם זכו בבית המשפט? התשובות להלן...

"הקשישה מוגבלת אך לא מספיק"

המדובר כאן, במקרה מצער של אישה קשישה, אשר יצאה לנופש בבית מלון נפלה ושברה את המרפק. עקב זאת, עברה הקשישה, אשר לה היה ביטוח סיעודי בחברת הביטוח דקלה, ניתוח לשחזור המרפק. למותר לציין, כי מאז אותו מקרה, אותה קשישה לא חזרה להיות כפי שהייתה. וזאת, בלשון המעטה. ואז, הקשישה בצער לה פנתה אל חברת הביטוח דקלה, בכדי לממש את הביטוח הסיעודי, אותו רכשה לפני שנים.

בשלב מסוים, הגיע הרופא הבודק מטעם חברת הביטוח, בכדי לערוך לאישה את מבחן ה-ADL. לפי מבחן זה, בודקות חברות הביטוח את רמת מוגבלותם של התובעים וזאת, מבחינת פעולות יומיומיות בסיסיות. הכלל במבחנים אלה הינו, כי היה והתובעת לצורך העניין, לא תוכל לבצע לפחות 50% מ-6 פעולות בסיסיות שנבדקות (3 פעולות) הרי שהקשישה תיחשב סיעודית, על כל המשתמע מכך. בסופה של בדיקה, קבע הרופא כי התובעת אינה מסוגלת לבצע 2 פעולות בלבד מתוך 6. שכן, היא מסוגלת לקום משכיבה לעמידה. לאור זאת, פנתה התובעת לבית המשפט שקבע...

התובעת, שנשאלה ע"י הרופא, האם יכולה לקום משכיבה לישיבה? השיבה ש"כן", אבל שהדבר לוקח לה זמן רב. וכן, הוסיפה שהינה נאלצת להיעזר בחפצים בכדי לקום. הרופא, בחר להתעלם מתשובתה המלאה של התובעת, והשתמש רק ב-"כן". בנוסף, החליט הרופא, כי התובעת נעזרה בחפצים ולכן, דומה הדבר שקמה ב"כוחות עצמה". כאשר האחרון "בכוחות עצמה" מהווה את אחד מתנאי הפוליסה.

בית המשפט בסופו של יום, בחר לקבל את גרסתה של התובעת ולו אף מהסיבה, שחברת הביטוח נמנעה מלהעיד את הרופא הבודק. דבר זה שימש לרעתה של הנתבעת. ולכן, כל שנותר לבית המשפט, הוא לקבל את גרסתה של התובעת. לפיכך, בסופו של יום קיבלה התובעת את תגמולי הביטוח שתבעה בסך של 9,300 ₪ ועוד הוצאות משפטה בסך 250 ₪.

"הקשיש מסוגל לרחוץ את פלג גופו העליון"

גם כאן המדובר במקרה קשה, בו קשיש שבמהלך ההליכים המשפטיים היה כמעט בן 100 שנים, נאלץ "לרוץ" אחר חברת הביטוח, בכדי שזו תסכים להגדירו כסיעודי. חברת הביטוח טענה, באופן מקומם, כי הקשיש יכול היה להתרחץ לבד. שכן, "הינו מסוגל לרחוץ לבד את פלג גופו העליון" אך נשאלה השאלה: מה עם פלג גופו התחתון(!)?? בנוסף, קבעה חברת הביטוח שהקשיש יכול לבצע רק 2 פעולות ממבחן ה-ADL, כאשר אי השליטה בסוגרים הנטענת, לא התקבלה. והסיבה לכך, שלא התקבלה טענתו של הקשיש, לאי שליטה על הסוגרים, הינה, כי הקשיש פשוט לא מספיק להגיע לשירותים. ולכן, נאלץ להשתמש בחיתולים. וזאת, לא בשל בעיה אורולוגית וכיו"ב, דבר שאינו מופיע בשום אופן בפוליסת הביטוח.

בית המשפט אמר "עד כאן" וחייב, את חברת הביטוח, לשלם לעיזבונו של הקשיש שבינתיים נפטר, סכום בסך של 80,000 ₪ +23.6% מהסכום נוספים, תמורת שכ"ט עו"ד.

לסיכום ולאור הנ"ל, כאשר אדם סיעודי ומטבע הדברים מצבו בכי רע, אך הינו מיוצג ע"י עו"ד. הרי, שסיכוייו לזכות ולממש את זכויותיו, עולים באופן משמעותי. כאן המקום לציין, כי לעתים זוכה המשפחה, או האדם הסיעודי בפיצוי מהיר יחסית. אולם, גם במצב בו טחנות הצדק טוחנות לאט. הרי, שבעזרת הפיצוי והזכויות להם זכאי החולה, סביר יותר ובאופן משמעותי, שאיכות חייהם של כל הנפשות הפועלות והסובלות תישמר. ומצבם הכלכלי בטוח, הרבה יותר, מפני נפילה וקריסה חלילה.

לכן, היה וחלילה אתם או מי מבני ביתכם הפך לסיעודי? אל תיוותרו לבד במערכה כדוד אל מול גוליית ופנו עוד היום למשרד עו"ד המתמחה בתחום דיני הנזיקין והביטוח. אנו משרד עוה"ד שטרייכמן גלפנד ושות' נשמח לסייע בידכם עם כל התמודדות עם הנתבעים והמבטחים השונים כגון חברות הביטוח, המוסד לביטוח הלאומי וכיו"ב. וזאת, בכל ערכאה משפטית שנידרש. ברשותנו הידע והכלים להתמודד עם הגופים החזקים והמיומנים ביותר ונעשה הכול, על מנת למכסם את השגת זכויותיכם. וכן וכאשר נידרש, אף מלחמה ללא פשרות אל מול הנתבעים לרבות בבתי המשפט על דרגותיהם השונות. והכול, בכדי לעמוד על האינטרסים של לקוחותינו והשגת זכויותיהם באופן הראוי והממצה ביותר.

 שטרייכמן גלפנד משרד עו"ד


תגיות: