פוליסות הסיעוד - מי זכאי לפיצוי?

פוליסות הסיעוד - מי זכאי לפיצוי?
מאת : שטרייכמן גלפנד משרד עורכי דין
 

איש אינו מעוניין להגיע למצב בו הינו הופך סיעודי, אך מי שנמצא במצב זה והינו מבוטח בפוליסת סיעוד מטעם חברת ביטוח או קופת החולים, חשוב שידע אילו זכויות מגיעות לו ואשר יש בהן בכדי להקל באופן משמעותי על ההתמודדות עם מצבו, שכן עפ"י החוק האחריות לטיפול באדם סיעודי חלה על בני משפחתו והם אלו אשר נושאים בנטל הטיפול הסיעודי אשר יכול להגיע לאפי שקלים בחודש.

מי מוגדר כסיעודי?

תחילה, בכדי לענות על שאלה זו, כדאי להבין מהי ההגדרה של מצב סיעודי.

עפ"י מבחן ה-ADL, אדם ייחשב כסיעודי אם אינו מצליח לבצע לפחות 2 פעולות מתוך 6 פעולות היומיום (Activities of Daily Living) וזקוק לעזרה של לפחות 50% בביצוע הפעולה:

1.       לקום ולשכב  (מעברים);

2.       להתלבש ולהתפשט (הלבשה);

3.       רחצה (רחצה);

4.       לאכול ולשתות (אכילה);

5.       שליטה על סוגרים;

6.        ניידות.

**ישנן חברות ביטוח אשר דורשות אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות היומיום.

חברת הביטוח בבואה לבחון האם אדם זקוק לתגמולי סיעוד מכוח הפוליסה בעצם מבצעת הערכה תפקודית על ידי רופא מומחה בתחום הסיעוד, שמטרתה לבחון האם אדם עומד בדרישות הפוליסה ועונה על ההגדרה של מקרה הביטוח, זאת כאמור לאחר דרישה ו/או תביעה לתשלום פיצוי מכוח הפוליסה הסיעודית.

אולם, חשוב להבין שפוליסה מהווה חוזה וכיאה לחוזה בכדי להיות זכאי לתגמולי סיעוד יש לעמוד בהגדרות הקבועות בפוליסה ועל כן גם אם לפעמים נדמה לכם כי מדובר במצב סיעודי יש להיוועץ עם עורך דין מקצועי בעל ניסיון בתחום הביטוח על מנת לדעת האם המצב אכן עונה על הגדרות הפוליסה וכיצד יש לפעול למימוש הזכויות.

ומה בדבר אדם תשוש נפש?

אך גם כאשר מבוטח אשר מסוגל לבצע את כל 6 פעולות הADL ללא כל סיוע, עדיין יכול להיחשב סיעודי בתנאי שעונה על הגדרה של תשוש נפש.

מי יוגדר כ"תשוש נפש"?

אדם אשר סובל ממחלה דמנטית, אלצהיימר, ירידה ביכולת ההתמצאות בזמן ובמרחב, פגיעה ביכולת השיפוט של אותו אדם וכיו"ב. אנשים אשר נמצאים במצב של תשישות נפש זקוקים להשגחה צמודה למען ביטחונם האישי.

לסיכום, היה וחלילה הפכתם לחולים התלויים מאוד בעזרת צד ג'? נראה כי בן משפחתכם הפך לסיעודי? קיבלתם תשובה שלילית מחברת הביטוח? אל תרימו ידיים (!) שכן, ממש אין המדובר בהכרח בסוף פסוק שכן לרוב ייתכן ומדובר בדחייה שכלל אינה מבוססת רפואית ו/או משפטית ואף אינה עולה בקנה אחד עם מצבו של המבוטח.

 למשרדנו, שטרייכמן גלפנד ושות' כל האמצעים והמשאבים לסייע בידיכם, להגיע בדיוק אל מטרה זו, של השגת פיצוי ראוי, המגיע לכם או לבן משפחתכם מכוח הפוליסה, שכן מימוש הפוליסה והזכויות של המבוטח יש בהן בכדי להקל ולסייע לאדם במצב סיעודי.

 שטרייכמן גלפנד משרד עורכי דין