הקריטריונים למימוש זכויות המבוטח בפוליסה סיעודית תלויים ברובם במבחני התפקוד שנערכים על ידי רופאים מטעם חברות הביטוח (ביטוח משלים של קופ”ח או ביטוחים פרטיים) בדומה למבחני ביטוח לאומי.
מבחנים הקרויים (ADL – Activities of Daily Living) אשר תפקידם לבחון פגיעה ביכולת התפקודית היומיומית של המבוטח.

ברוב הפוליסות קבוע כי מבוטח יהיה זכאי לכספים המגיעים לו באם הוכחה פגיעה משמעותית  בתפקוד המתבטא באיבוד מעל 50% מכושר הביצוע של שלוש פעולות יומיומיות מתוך רשימה של 6.
כלומר, המבחן בודק באיזו מידה מסוגל המבוטח לבצע פעולות אלו ללא עזרה מזולת. הפעולות הן:

1. ללבוש ולפשוט בגדים
2. לשבת/לקום/לשכב
3. להתרחץ
4. שליטה על סוגרים
5. ללכת
6. לאכול/לשתות/ ליטול תרופות בגפו

או לחילופין, המבוטח יכול להיות מוגדר כ”תשוש נפש” עם ירידה בקוגניציה אשר זקוק להשגחה מתמדת בכדי שלא יפגע בעצמו.

הגדרות אלו של תפקוד יומיומי יכולות להיות סובייקטיביות עד מאד, רופא אחד יכול לקבוע כי למבוטח יש קושי קל בלהתלבש ואחר יראה את אותו המקרה כתפקוד לקוי עד מאד.
על כן, חברות הביטוח מנצלות את הסמנטיקה לעיתים קרובות למדי ודוחות בקשות למימוש זכויות המבוטח על הסף, זאת גם במקרים בהם רופא ביטוח לאומי קבע אחרת.

ברוב הפעמים, ניתן יהיה להתווכח האם המבוטח אכן פגוע מתחת או מעל ל-50% מכושר התפקוד היומי שלו, וכן אודות ההגדרות שהובילו להגדרת אי תשישות נפש.
אלו המקרים בהם רק פנייה לבית המשפט תסייע למבוטח לממש את זכויותיו.
ולכן, חשיבותו של עורך דיןמומחה בתחום במקרים מעין אלו הינה קריטית ומהווה את ההבדל בין מימוש הזכויות להסתפקות בדחיית בקשה מאת הביטוח הלאומי או חברת הביטוח.